Независимая медицинская экспертиза. Лишить. Нельзя. Оставить?

Согласно предлагаемым поправкам, функции экспертизы качества медицинской помощи, которая оказывается пациентам в федеральных медорганизациях (научных и образовательных медицинских институтах, научно-медицинских и практических центрах, больницах подчинения Минздрава России и других министерств и ведомств) должны перейти от независимых экспертов к федеральному фонду ОМС.

Таким образом, следуя логике чиновников, ФОМС наделяется одновременно функцией исполнителя и контролера своей же деятельности. По сути являясь регулятором, утверждая нормативные акты по контролю в системе ОМС, ФОМС планирует сам осуществлять функции экспертной деятельности, т. е. сочетать в себе функции регулятора и регулируемого.

Необходимо понимать, что согласно статистике на сегодняшний день в каждом 4−5 случае анализа историй болезни страховщики системы ОМС находят определенные нарушения. Не всегда они связаны с качеством медицинской помощи. Но при этом каждое 6-е или 7-е нарушение, выявленное экспертами, касается серьезных рисков для здоровья застрахованного. Речь идет о выполнении порядков, стандартов, клинических рекомендаций, игнорирование которых может закончиться прогрессированием заболеваний или даже развитием серьезных осложнений вплоть до смерти пациента.

Один из последних примеров — смерть пациента из Копейска (Челябинская область). 50-летнему мужчине не смогли вовремя диагностировать рак легкого, вследствие чего болезнь несколько лет необратимо прогрессировала. Когда диагноз был все же установлен, оказалось, что заболевание уже невозможно вылечить. В результате пациент скончался, а его жена теперь пытается судиться с медучреждением. Независимая экспертиза, проведенная по запросу пациента страховой медицинской организацией, убедительно доказала, что в течение 5 (!) лет врачи не замечали признаков болезни на рентгеновских снимках. И начни они лечение на ранней стадии, прогноз заболевания мог оказаться гораздо менее фатальным. Однако, медицинская организация на этапе досудебного урегулирования не признала свою вину и рекомендовала пациенту обращаться в суд. Акт независимой экспертизы был представлен суду.

К счастью, зачастую нарушения, обнаруживаемые при оценке качества медицинской помощи, выявляются гораздо раньше, и у пациентов есть значительные шансы по улучшению как состояния здоровья, так и качества оказания медицинской помощи. Именно для этого несколько лет подряд в российскую систему ОМС активно встраивалась и налаживалась структура работы страховых медицинских организаций, основные задачи которой — сопровождение застрахованных лиц и проведение экспертиз качества оказания медицинской помощи. Именно на создание системы выявления нарушений в оказании медицинской помощи, в частности по профилям «онкология», «сердечно-сосудистые заболевания», для их своевременного исправления в ходе лечения, а не постфактум, были направлены усилия последних лет.

Теперь, из-за новых поправок вся эта система, по сути, может быть разрушена. Пациенты будут лишены права на независимую оценку качества лечения, а само качество оказания медицинской помощи из-за отсутствия полноценного контроля будет неизменно снижаться.

Учитывая сложную эпидемиологическую ситуацию в связи со вновь растущим количеством заболеваемости COVID-19, отечественное здравоохранение опять будет испытывать большие нагрузки и трудности. Медицинские работники в авральном порядке снова будут принимать и лечить в первую очередь «ковидных» больных, и в самом незавидном положении окажутся пациенты с хроническими болезнями, а смертность от онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний вырастет в разы. И заниматься проблемами таких больных будет просто некому.

В этой сложной ситуации мы попытались разобраться вместе с экспертами.

Николай Дронов, председатель координационного совета «Движение против рака»:

Возложение на себя контрольных функций исполнения собственных же решений противоречит логике современного управления: регулятор сферы ОМС не может сам осуществлять функции экспертной организации. Это важнейший антикоррупционный принцип управления. Именно поэтому в свое время президентом России была реализована административная реформа органов исполнительной власти, лишившая министерств контрольных полномочий, с созданием специальных контрольных служб: Росздравнадзора, Роспотребнадзора и др., что позволило исключить конфликт интересов, коррупциогенность и возможные злоупотребления, направленные на умаление прав граждан.

И вот, на исходе 20-летия указанной реформы, ФОМС предлагает депутатам и избирателям-налогоплательщикам оплатить из федерального бюджета противоположное реформе предложение.

Понятно, что экспертно-контрольная функция фонда не будет контролироваться никаким органом, т. е. граждане — пациенты федеральных медорганизаций будут лишены права не только на объективную оценку качества лечения, но и на обжалование результатов экспертизы ФОМС.

Существенным обстоятельством является и то, что ФОМС находится в подчинении Минздрава России, в таком же прямом подчинении Минздрава России находятся и федеральные медицинские организации! Очевидно, что такая «независимость» создает соблазн использовать данное административное подчинение для вмешательства в экспертную деятельность ФОМС — на лицо типичный конфликт интересов не в пользу пациента, а в пользу федеральной медицинской организации, но за счет пациента-налогоплательщика.

В такой ситуации договариваться проверяющему и проверяемому об отсутствии допущенных нарушений просто. К сожалению, работая в регионах мы сталкиваемся иногда с тем, что нарушения в оказании медицинской помощи медицинские организации не признают, в том числе из-за финансовых соображений — штрафов. И территориальные фонды ОМС, проводя реэкспертизу по таким выявленным нарушениям, встают на сторону медицинской организации, а не пациента. Таких случаев мало, но тем не менее они есть.

Очевидно, что «близость» ФОМС и федеральных медучреждений явно не способствует реализации поправок к Конституции РФ, за которые проголосовало большинство жителей нашей страны (статья 72, в т.ч. «об обязанности государства в координации вопросов здравоохранения, в том числе, обеспечение оказания доступной и качественной медицинской помощи»).

Право граждан на качественную медпомощь реализуется, в частности, и через независимую экспертную деятельность, так как без независимого профессионального экспертного установления факта нарушения этого права невозможно его восстановить.

Совершенно очевидно, что осуществление экспертизы медицинской помощи, оказанной гражданам в федеральных институтах, чиновниками федерального фонда (ФОМС) будет пустой формальностью, а не подлинно независимой экспертизой.

Нет ни малейших сомнений, что создаваемый «чиновничий» контроль качества в подведомственных учреждениях — федеральных медицинских организациях, оказывающих сложную, высокотехнологичную помощь, приведёт к отбору платежеспособных пациентов, которых под любым предлогом принудят софинансировать лечение, и отказу в оказании необходимой помощи малоимущим гражданам. Безнаказанность в отсутствие объективной экспертизы может породить массовые нарушения этики и деонтологии в отношении пациентов, откровенное демонстративное пренебрежение их правами и законными интересами вплоть до хамства.

— Каковы же могут быть последствия предлагаемых новелл, кроме очевидного снижения качества оказания медицинской помощи из-за отсутствия полноценного контроля?

— Во-первых, в отсутствие независимой медэкспертизы пациент лишается конституционного права на справедливое гражданское судебное рассмотрение и восстановление прав, т.к. он не сможет представить суду доказательства своих требований о возмещении морального и материального ущерба в виде акта экспертизы независимого профессионального эксперта;

Во-вторых, теряется возможность осуществления судебной защиты прав пациента с участием в нем врача-эксперта, способного суду подтвердить и разъяснить суть дефекта медпомощи, приведшего к моральному и материальному ущербу пациента;

В-третьих, ликвидация института независимой экспертизы полностью нивелирует право пациента на досудебное восстановление его права и возмещение вреда: в отсутствие объективной и независимой экспертизы федеральная медорганизация никогда не признает факт нарушения права пациента.

Поэтому предлагаемая законопроектом экспертная деятельность ФОМС фактически является ликвидацией независимого института экспертизы в системе ОМС, а это не что иное как дискредитация результатов всенародного голосования по новой редакции Конституции РФ, а также бюрократическая «глухота» по отношению к духу Посланий Президента РФ.

Ирина Гусева, депутат Государственной думы, первый заместитель председателя Комитета по бюджету и налогам:

Исполнение контрольных функций не должно быть зависимо от чьих-то интересов, кроме интересов Закона РФ. Мы не можем позволить себе даже подозрений в том, что экспертная деятельность в системе ОМС способна быть необъективной и зависимой от чьей-то воли или интересов. Потому что тогда теряются главный смысл и практическое значение любой экспертной деятельности — принятие новых необходимых управленческих решений на основе достоверных выводов независимой экспертизы.

Финансовый институт обязательного медицинского страхования немыслим без объективного независимого контроля. Поручить его возможно только крупным федеральным финансово независимым страховым компаниям, которые обязаны руководствоваться исключительно интересами законодательства об ОМС, строго выполнять все требования закона и быть подотчетными в этом отношении федеральной вертикали системы ОМС в лице Федерального фонда ОМС и его территориальных управлений.