Полиомиелит и Пакистан

Заболеваемость полиомиелитом в Пакистане очень высока, едва ли не самая высокая в мире. Более того, в последнее время начали появляться сообщения о проникновении пакистанского штамма вируса в другие страны. Власти страны были вынуждены установить для граждан карантинный блок, а именно – запрет покидать страну людям (в том числе и детям), которые не имеют карточки вакцинации от полиомиелита. Однако – мера эта половинчатая, северо-западная граница Пакистана и Афганистана государству не подконтрольна, а значит – угрозу распространения заболевания значительно снизить невозможно.

И между тем Пакистан – это страна, имеющая национальный календарь прививок и продящая постоянные компании именно по борьбе с полиомиелитом. В чем причины того – что они оказываются провальными? И настолько ли правы западные, да и российские издания в том, что основной причиной провала вакцинации выступает движение Талибан (которое, следует отметить, влияния на жизнь страны, кроме как на территории северо-западной приграничной племенной зоны, не имеет)?

Попробуем разобраться с истоками.

В Пакистане нет одной или преимущественной системы здравоохранения. Как, например, в Англии – государственная, в США – частная или в России – страховая. А за неимением государственной направленности – развивается все подряд. Есть и государственные больницы, но в них идут лечиться самые бедные слои население, или те – у кого родственники работают в этой самой больнице и могут создать более менее приемлемые условия. Поскольку речи об отдельных палатах, или даже отдельных кроватях, а тем более о нормальном количестве медперсонала не идет. Даже в хирургических и акушерских отделениях нормальным считается наличие двух пациентов на одной кровати, но реально – число не ограничено, и очень часто женщина в родах (отдельных предродовых комнат нет) лежит вместе с той, которую только что прооперировали, а рядом присела еще одна – с капельницей. Более того – бесплатное лечение в Пакистане далеко не всегда гарантирует то, что лекарства (или расходный материал для операций) тоже будет бесплатным. Точнее говоря – все кто могут, растаскивают даже минимальные государственные закупки по своим частным клиникам, чтобы снизить личные расходы на лечение платных пациентов. В прошлом году ввиду выборов был резкий всплеск показателей лечения в государственных больницах, поскольку правящая партия категорически запретила требовать с государственных больных оплаты лекарств и прочего, причем запретила не только на уровне приказа, но и на уровне доведения сведений до населения через СМИ. Это продолжалось всего две недели, после выборов - все вернулось на круги своя.

Естественно, в таких условиях произошел бурный всплеск частной медицины. Частные клиники в Пакистане все разные, от микро-пунктов (размером в 1 комнату) в деревнях, до огромных центров в больших городах. Деньги за лечение соответственно берут тоже разные и лечение идет далеко не только сертифицированными препаратами. Но, в частной больнице можно более реально расчитывать на адекватнсть врачей и лечения. Хотя многие больницы идут на снижение качества, за счет лекарств 2-3 сорта или например, приглашая на несложную операцию вместо профессионального хирурга – фельшера, который обладает навыками проведения операций (оплата второго – намного ниже).

Страховая медицина тоже имеет право на существование, хотя и почти не распространена. Более всего к ней имеют отношение люди, работающие в западных компаниях, производства которых расположены в Пакистане – например Нестле.

Таким образом – системы здравоохранения как таковой в Пакистане нет в принципе. Что же касается детей. Системы наблюдения и диспансерного учета за беременными не существует. Ни одна женщина не обязана наблюдаться у врача по поводу беременности, чем в общем-то и пользуется большинство населения. Как максимум – наблюдение у повитухи (несертифицированная акушерка, без образования – в т.ч. медицинского) и роды дома. Естественно, ни число беременных, ни число рожениц, ни детская смертность нигде не регистрируется и не учитывается. Диспансерного наблюдения за новорожденными в поликлиниках также нет. Что приводит к следующим вопросам: как вакцинировать детей, и как вообще рассчитать необходимое количество вакцины, если в принципе неизвестно сколько детей в стране? Ведь кроме всего прочего медицинского – даже оформлять свидетельство о рождении ребенка не обязательно. Очень часто их оформляют когда ребенок идет в школу, а в удаленных районах (которых в Пакистане большинство), где девочки в подавляющем большинстве не учатся – и вообще к свадьбе.

Как же с этими фактами увязать вакцинацию?

Оказывается все очень просто – в Пакистане существует не одна, а несколько систем вакцинации от полиомиелита, которые перекрещиваясь, дают крайне интересные эффекты. Что их объединяет – это то, что вакцинации проводятся не педиатрами, и не врачами вообще, а как максимум – средним медицинским персоналом, а как минимум – дворовыми мальчишками.

Самая первая программа – национальный календарь прививок.

Он более короткий, чем в развитых странах, но вакцинация от полиомиелита по нему должна проводиться в 3,4 и 5 месяцев, ревакцинация – в год и год и два месяца и далее каждый год до достижения ребенком 5 лет. Система довольно логичная, и прививочные пункты есть в городах и крупных деревнях. Несомненные плюсы – обученный средний медицинский персонал, прививочные карты, хранение вакцин в адекватных условиях, возможность вакцинировать ребенка не только от полиомиелита (в календарь также входят вакцины БЦЖ, АКДС, противокоревая и противокраснушная). Минусы – недоступность для большинства населения (большинство населения страны проживают в мелких деревнях, хуторах или фермах и не имеют соответствующего образования или просто достаточных знаний, чтобы регулярно посещать прививочный пункт) и отсутствие педиатрического осмотра перед прививкой (прививаются все дети вне зависимости от перенесенных заболеваний, хронических заболеваний, противопоказаний, и без каких-либо анализов). Основная масса воспользовавшихся данной программой – городское население с хорошим образованием, а это менее 5% населения страны.

С учетом низкого охвата населения вакцинацией и крайне широкого распространения полиомиелита и были разработаны остальные программы.

Подомная полиомиелитная вакцинация.

Суть программы в том, что все регионы Пакистана в зависимости от предполагаемой численности населения делятся на участки. На каждом из них работают 2-3 «медсестры» (реально – женщины, которые на трехмесячных курсах научились оформлять соответствующую документацию по вакцинации и психологически давить на матерей в вопросе полиомиелитной вакцинации), которые обходят все дома и пытаются завакцинировать всех детей, которые физиологически подходят под возраст «младше 5 лет». Вместе с полиомиелитной вакциной в последнее время распространяют капсулы витамина А, дефицит которого у пакистанских детей тоже очень высок. Обходы домов таким образом проводятся примерно раз в 2 месяца и охватить население вроде бы и проще – но нужно согласие родителей на вакцинацию. Несомненные минусы – абсолютное отсутствие осмотра детей специалистом и соответственная вакцинация даже тех, кому это противопоказано, в погоне за цифрами (чем выше процент охвата – тем выше зарплата) многих детей (у добросовестных или запуганных вакцинаторами родителей) вакцинируют при каждом обходе – т.е. каждые 2 месяца до достижении 5 лет. Что неприемлемо и чревато осложнениями от вакцинации.

Школьные вакцинации.

Раз в 3-4 месяца в школы приходят комиссии в составе нескольких человек «прививочных работников» (учеба в школах начинается с подготовительных классов с 3-х лет, а вакцинация от полиомиелита предусматривается до 5 лет), которые раздают вакцину по классам, в результате – вакцинированием занимаются в лучшем случае учителя, в худшем – уборщицы и старшие школьники. Естественно – никакого осмотра детей не проводится и количество полученных ребенком капель вакцины никто не учитывает. Что в плюсах – хорошие школы начали запрашивать предварительное согласие родителей на вакцинацию (но таких школ – минимум, большинство родителей узнает о факте вакцинации постфактум или не узнает вовсе).

Выездные вакцинации.

Это тот тип, который наиболее страдает от нападений и тот, который обеспечивает наибольшее количество поствакцинационных осложнений. Приблизительно раз в полгода (а в отдаленные местности и чаще) выездные бригады в составе «прививочный специалист» и пара санитаров выезжают в деревни или по районам города. О проведении вакцинации объявляют в мечетях (это как раз не удивительно, в деревнях все объявления делаются из громкоговорителей мечетей). Естественно, такая бригада не может за один день провакцинировать население нескольких деревень. Соответственно, из более-менее взрослых мальчишек набираются «помошники», которые получают пузырьки с вакциной и бегают по домам, закапывая ее малышам. Естественно, что проконтролировать в таких условиях кто сколько получил вакцины (и получил ли вообще), не говоря уж о том – можно ли было ее данному конкретному ребенку давать, невозможно. Вывод – после таких вакцинаций – вполне ожидаемый всплеск осложнений.

Что же мы имеем?

Если родители ребенка более менее образованные люди – то они будут прививаться по национальному календарю прививок, при этом не факт, что остальных способов вакцинации им удастся избежать (может идти давление необразованной семьи), но все же – это наиболее защищенные и от болезни, и от поствакционных осложнений дети.

Если родители ребенка добросовестные и законопослушные граждане, то их дети получат вакцинацию по второму, третьему и четвертому типу, т.е. не менее 10-12 доз вакцины в год вне зависимости от состояния здоровья ребенка. Поскольку каждый из способов вакцинации доводят до населения как обязательный и безопасный, и о наличии вакцинации в предшествующий период не интересуются (а теорию иммунитета для «прививочных работников» за 3 месяца подготовки не доводят, так что они совершенно искренне считают, что чем больше доз вакцины получил ребенок, тем лучше для его здоровья, а побочных осложнений от нее нет никаких). Еще более страшно то, что детей прививают вне зависимости от наличия заболеваний или противопоказаний – это определять просто некому. Я повторюсь – врачи вакцинацией в Пакистане не занимаются, они намного больше денег получат, если будут работать у себя в частной больнице. Даже в государственных больницах работают только интерны или ординаторы, а профессиональные врачи фактически отсиживают положенные 4 часа государственной работы, при которых получают лицензию на возможность ведения легальной частной практики.

Если ролители упорно сопротивляются вакцинации ребенка, вне зависимости от причин, то психологически давить на них будут очень сильно. Особенно это касается выездных бригад, которые часто договариваются со старшими детьми, чтоб они выманивали на улицу малышей, где их можно провакцинировать вне контроля взрослых. Собственно именно за такие фокусы их и преследуют в подконтрольных Талибану районах.

Что же касается обсуждаемой в СМИ темы о том, что Талибан преследует вакцинаторов, поскольку «полиомиелитная вакцинация вызывает бесплодие и ухудшение здоворья», так я, как врач, относительно ситуации в Пакистане с этим вполне согласна. Даже чисто медицинских причин для перенесения вакцинации на более поздний срок, замены живой вакцины на аттенуированную или вообще отмены вакцинации для конкретного ребенка достаточно. Даже тот факт, что в Пакистане зимой у детей поголовная заболеваемость ОРВИ, фарингитами и бронхитами в связи с отсутствием отопления в домах, а летом – кишечными инфекциями, поскольку есть очень серьезный дефицит чистой питьевой воды, уже дает право на временный отказ от вакцинации. И это не рассматривая то, что дети с неврологическими нарушениями в зависимости от тяжести заболевания не должны прививаться вообще или прививаться по определенному графику после консультации с невропатологом (а при подавляющем большинстве ненаблюдаемых беременностей и домашних родов число неврологических нарушений очень велико). Даже то, что если в доме есть беременные, которые в свое время не были привиты от полиомиелита (а это очень часто, поскольку в Пакистане живут большими домами с огромным количеством родственников в одном помещении) то прививка от полиомиелита не должна проводиться живой вакциной, поскольку привитой ребенок выделяет вирус в окружающую среду в течении 3-4 дней и может заразить беременную, что скажется на течении беременности и состоянии новорожденного. Подробнее перечислять противопоказания к прививке живой полиомиелитной вакциной смысла нет, данной информации достаточно и в интернете.

Однако, что мы будем иметь на фоне Пакистана с его вакцинацией до 10 раз в год каждого ребенка и абсолютным игнорированием наличия в семье беременной женщины или медотводов у конкретного ребенка? Совершенно верно – всплеск заболеваемости и детской смертности, а также – выкидышей и мертворожденных после каждого случая массовой вакцинации в каждой конкретной деревне. Население Пакистана конечно необразованно (хотя в последнее время и образование постепенно пробивает себе дорогу), но не связать эти всплески с периодами вакцинации не может, слишком они наглядны. Так что в общем-то резоны есть. Но связаны они конечно не столько с самой вакциной, а со способами и методами вакцинации. Которые не то чтобы несовершенны (как, например, в России), а вообще – доисторичны.

Драконовские методы, которые предлагает современное пакистанское правительство, конечно же ничего не решат. Скорее даже наоборот, увеличат число выступлений против вакцинации. Менять нужно всю систему здравоохранения, что требует огромного количества средств, которых в стране попросту нет, да и уровень коррупции просто зашкаливает.