За какую нитку потянуть, чтобы повернуть здравоохранение РФ к людям лицом?

Начало трехлетия пандемии не ослабило, а еще более ожесточило полемику в отношении управления здравоохранением. Даже крупные медиа пренебрегли новогодними праздниками и, не дожидаясь их завершения, дали старт острому публицистическому марафону. Рефрен таков: национальная охрана здоровья населения нуждается в неотложной скорой помощи. В стране — нехватка больниц. Квалифицированные кадры начали массово покидать госсектор, а то и страну. Профессия врача стала непрестижной, а пациента все чаще принуждают заплатить даже за самую примитивную медпомощь.

Не смогли удержаться в сбалансированных полемических рамках и на традиционном январском Гайдаровском форуме, решив, что за полтора часа им удастся не только начать, но и завершить дискуссию на фундаментальную тему — «Переосмысление национальной системы здравоохранения». К брейнштормингу пригласили первых лиц: С. Воскресенского, губернатора Ивановской области, В. Зеленского, первого заместителя министра здравоохранения Российской Федерации, Д. Махонина, губернатора Пермского края, Д. Проценко, главного врача ГБУЗ «Городская клиническая больница № 40», А. Фаррахова, депутата Государственной думы, Р. Хабирова, главу Республики Башкортостан и других. Правда, вопросы, которые организаторы предложили участникам, оказались как бы «туристическими»:

• сохранять здоровье или лечить болезни? Какие необходимы изменения в здравоохранении?
• можно ли говорить о доступности медицинской помощи при текущем износе инфраструктуры?
• первичное звено. Где взять деньги на модернизацию?
• где границы бесплатной медицинской помощи (технологические, экономические, организационные)?
• нехватка, отток, выгорание кадров. Как учить, развивать и беречь людей в здравоохранении?

ИА REGNUM часто критично в отношении функционирования системы здравоохранения, но не по принципу лишь бы поговорить или «проклятых понедельников», или предложений начать жить с чистого листа. И уж точно — не по метафоре К. Чапека, что критиковать — значит говорить, как бы сделал сам, если бы сумел. Контрпродуктивное представление положения дел в системе здравоохранения как абсолютно безысходного ни к чему путному не ведет. При всем негодовании — во всём всё-таки должна быть мера. Чрезмерность в оценках принятых государственных решений, которые враз и вдруг не отменить, тоже не на пользу дела. Их можно и нужно корректировать, но так, чтобы с грязной водой не выплеснуть и ребенка.

Ранее на ИА REX: Государство и врачи: деньги есть – порядка нет

К чему эта патетика? К тому, что нужно отдать должное руководству страны: во всех стратегических документах — от национальных проектов, госпрограмм и региональных программ развития здравоохранения до долгосрочных планов обычной районной больницы — впервые в истории отечественного государственного управления заявлены такие целевые ориентиры, которые позволяют в режиме реального времени проводить качественно-количественный аудит власти, потому что поддаются доказательному измерению. Этих целевых ориентиров — два: увеличение продолжительности жизни и снижение смертности.

Безусловно, как цели они сложносоставные, многоаспектные, но одновременно эти цели — не процессуальные, а результирующие. Подчеркну: впервые цели отличаются от бесконечных, как горизонт, ориентиров самого первого национального проекта «Здоровье» 2006 года, которые как цели выглядели, по существу, издевательски — «укрепление здоровья граждан».

Пандемия нарушила все планы, заставила поменять траекторию движения, но — слава богу — не затронула формулировку целей, что исключительно важно. Другое дело: если цель сформулирована правильно, то после определения цели, как учили древние, нужно было и тогда, и сейчас идти как бы в обратном направлении, находить ближайший к цели ориентир, достижение которого и есть главная управленческая задача. К сожалению, этого сделано не было, хотя в сфере охраны здоровья этот ориентир специально искать не нужно. Он известен, но до сих пор почему-то не считался первостепенным. На самом же деле именно этот ориентир нужно выделить и возвысить до уровня стратегической задачи и даже разработать отдельную государственную стратегию ее решения.

Этот ориентир — время ожидания медицинской помощи. Внутрь этого индикатора «зашиты» все показатели здравоохранения, начиная с доступности медицинской помощи и модернизации первичного звена здравоохранения. Из-за задержек в предоставлении плановых и неотложных медицинских действий увеличивается частота осложнений заболеваний, растут объемы экстренной помощи, повышается уровень летальности. Для ортопедических и ряда других заболеваний долгое ожидание сказывается на качестве жизни и трудоспособности. Неимоверно растут затраты на оказание медицинской помощи пациентам, чье состояние ухудшается. Возникает частная и государственная потребность в дополнительном финансировании здравоохранения.

Высокие сроки ожидания сами по себе небезопасны с медицинской точки зрения. Время ожидания и очереди — результат дисбаланса между спросом на медицинские услуги и их предложением. Это может быть консультация с врачом общей практики или специалистом, получение диагностического теста, хирургическое или другое плановое лечение. По существу, протяженность ожидания и есть количественно-качественное отражение функционирования системы здравоохранения в целом. Поэтому мониторинг времени и его анализ позволяет инициировать такие изменения в системе здравоохранения, которые обеспечат повышение адекватности, оперативности, эффективности предоставления медицинских услуг и пациентоориентированности системы.

Сам факт ожидания — вещь неизбежная и объективная. Он предупреждает простои и вынуждает медицинские власти искать способы повышения эффективности использования ресурсов и определения приоритетов пациентов. Искусство госполитики в том и состоит, чтобы определить и постоянно снижать максимальное время ожидания без критического роста неудовлетворенности пациентов, определить параметры вмешательства в предложение и спрос при регулярном мониторинге процесса.

Читайте также: Медицина и здоровье в России: замах на рубль, а удар на копейку?

Во всех скандинавских странах, в Англии, Португалии, Испании, Канаде, Австралии и других давно действуют национальные стратегии сокращения сроков ожидания. Понятно, что в них нет одноразмерного максимума времени ожидания для всех. И тем не менее, по данным официального сайта ОЭСР, недавно опубликовавшего доклад на эту тему, все страны, которые хотят сократить время ожидания, неизбежно начинают с определения именно этого максимума, с обустройства информационной системы, основанной на надежных данных и точно сформулированных понятиях, отражающих опыт пациентов на дистанции оказания медицинской помощи.

Чаще других показателей измеряется время ожидания после планового лечения, в том числе для первичной медико-санитарной помощи, лечения рака и психиатрических служб. Время ожидания в первичной медико-санитарной помощи реже считается политической проблемой, чем в случае с плановой медицинской помощью. Только в нескольких странах — в Финляндии, Норвегии и Испании — установлено максимальное время ожидания для записи на прием к врачу общей практики или другим поставщикам первичной медицинской помощи. Политика, направленная на сокращение времени ожидания в первичной медико-санитарной помощи, часто направлена на увеличение числа врачей общей практики, медсестер и мест для приема. В то же время все больше и больше стран начали использовать новые технологии для увеличения предложения медицинской помощи путем телеконсультаций, позволяя пациентам самим искать врачей с наличием свободных мест и коротким временем ожидания.

Время ожидания лечения рака часто короче, чем при других видах медицинской помощи, из-за срочности постановки правильного диагноза и начала лечения. В большинстве стран ОЭСР сокращение времени ожидания онкологической помощи считается проблемой. Там разработаны стратегии ожидания лечения рака, охватывающие как диагностику, так и лечение, иногда в рамках национальных планов борьбы с раком. Большинство стран устанавливают целевые показатели максимального времени ожидания и регулярно оценивают достигнутый прогресс. В Дании, Ирландии, Латвии, Польше, Словении и Испании внедрены ускоренные методы лечения больных раком, которым иногда способствуют дополнительные целевые средства и возможности.

Короче говоря, время ожидания считается либо высокоприоритетной проблемой, либо, по крайней мере, проблемой среднего приоритета в большинстве стран ОЭСР, где все население охвачено услугами за счет налоговых поступлений и где время ожидания часто является давней проблемой. Оно не считается важным политическим вопросом в Германии, Корее, Японии, Швейцарии и Соединенных Штатах. Согласно исследованию ОЭСР, большинство людей в предпандемийном году смогли получить ответ на свои медицинские вопросы в кабинете своего обычного врача в тот день, когда они обратились в офис. Доля людей, сообщивших, что они «иногда, редко или никогда не получают ответа от своего обычного врача в тот же день», была низкой в Швейцарии (12%), Германии (13%) и Нидерландах (13%), но выше в Канаде (33%) и Соединенных Штатах (28%). Промежуточный вывод таков: там, где есть страховые системы финансирования здравоохранения с формой оплаты медицинской помощи за каждую оказанную услугу (гонорарный метод оплаты), там относительно меньшие сроки ожидания и меньшая острота проблемы временнóй доступности плановой медицинской помощи по сравнению со странами с бюджетными системами финансирования здравоохранения.

В нашей стране предельные сроки ожидания как управленческий критерий введены еще в 2014 году. Однако семи прошедших лет оказалось недостаточно, чтобы время до встречи с врачами первого контакта перестали считать наиболее острой проблемой, более значимой, чем квалификация врачей или чем оснащенность медицинским оборудованием. Максимальные сроки установлены Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. На 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов они утверждены правительством РФ его решением, опубликованным месяц назад (официальных оценок фактических сроков ожидания медицинской помощи по сравнению с установленными в программе найти не удалось, чтобы хоть как-то прокомментировать ситуацию).

По программе госгарантий, напомню, сроки ожидания приема участковыми врачами-терапевтами, врачами общей практики (семейными врачами), участковыми врачами-педиатрами не должны превышать одни сутки с момента обращения пациента в медицинскую организацию. Сроки ожидания оказания неотложной помощи не должны превышать 2 часов. Сроки консультаций с врачами-специалистами не должны превышать 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию, а в случае подозрения на онкологическое заболевание — трех рабочих дней. Проведение диагностических исследований (рентгенографических, включая функциональную диагностику, УЗИ и лабораторные исследования) — не дольше 14 рабочих дней со дня назначения исследований (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание). Сроки проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения; в случае подозрения на онкологические заболевания не должны превышать 7 рабочих дней, срок установления диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием не должен превышать 3 рабочих дня с момента постановки диагноза онкологического заболевания. Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния). Время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи в экстренных ситуациях не должно превышать 20 минут с момента ее вызова (в территориальных программах время доезда может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов).

В некоторых регионах периодически публикуются отрывочные данные о фактических сроках, но то, что опубликовано, скорее «выводиловка» нужных показателей. В региональных программах модернизации первичного звена здравоохранения есть раздел «плановой динамики» похожих показателей, но только в отношении сроков ожидания дорогостоящих диагностических исследований. В Приморском крае планируют их сократить с 14 до 8 дней к 2025 году, но в Костроме сократят с 30 до 20 дней. В Курской и Московской областях — с 14 до 7 дней. В Курске этот показатель будет достигнут уже в 2023 году, а в Подмосковье — только к 2025 году. В Брянской области сроки не изменятся и сохранят свою сегодняшнюю двухнедельную дистанцию. Доступность дорогостоящих диагностических исследований (в процентах) в Костромской области вырастет с сегодняшних 80% до 100% в 2025 году, в Брянской области — с 90 до 100%, в Курской области — с 50 до 100%, в Приморском крае — с 10 до 35%.

В региональных программах модернизации первичного звена здравоохранения есть показатель — «доля охвата населения первичной медико-санитарной помощью». Всемирная организация здравоохранения под доступностью медицинской помощи понимает не только возможность контакта всех без исключения людей с врачом, а качество и эффективность помощи без причинения финансовых трудностей лицам и семьям, которые в ней нуждаются.

В каждом российском регионе, видимо, по-своему понимают, что такое доступность для населения первичной медико-санитарной помощи. Поэтому примерно в десяти субъектах РФ уже «достигли» 100-процентного охвата. В Оренбургской области этот показатель сегодня 85%. В Краснодарском крае показатель составляет 68,7%, но и через пять лет не будет выше 78,9. В Брянской области эти данные таковы: соответственно 72,9% и 95,1%, а вот в Пензенской области доля с 77,9% повысится ровно на десять процентов, «прибавляя» ровно и строго по два процента каждый год. В Республике Карелия и Республике Чувашия доля охвата населения первичной медико-санитарной помощью достигнет максимума уже в этом году.

Подведем итог. Итак, правительственная программа госгарантий не изменяет и даже не содержит тенденцию к изменению сроков ожидания медпомощи. Правительство существенно поменяло другое:

• поскольку Федеральному фонду обязательного медицинского страхования с 2022 года вменены полномочия страховщика в отношении федеральных медицинских учреждений, контроль качества медицинской помощи и защиту прав пациентов медицинских организаций федерального уровня будет осуществлять именно этот фонд. Для пациентов региональных медицинских учреждений ничего не изменится: всё сохранится за страховыми компаниями, выдавшими им полисы ОМС;
• переболевшие COVID-19 могут пройти бесплатную углубленную диспансеризацию, чтобы выявить возможные осложнения, в первую очередь у пациентов с хроническими заболеваниями, перенесшими инфекцию в среднетяжелой или тяжелой форме. Пройти такую диспансеризацию можно будет спустя 60 дней после заболевания;

• с 1 июля 2022 года на Едином портале государственных и муниципальных услуг будет доступна информация о медицинской помощи, предоставленной застрахованному гражданину и его несовершеннолетним детям. Можно будет в подробностях увидеть, какую помощь и когда человек получал амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно, вне медорганизации. Кроме того, гражданин получит полные сведения о стоимости оказанной ему медицинской помощи по ОМС, несмотря на то, что для него все услуги были бесплатны. Также будут доступны результаты контрольно-экспертных мероприятий страховой компании (информация о характере нарушений при оказании медицинской помощи);
• нововведение 2022 года — возможность получения цифрового полиса с уникальным штриховым кодом (с 1 июля 2022 года через портал госуслуг). При смене региона проживания или пребывания, даже если гражданин не обратился с заявлением о выборе новой страховой компании, он будет застрахован в той же страховой, что и ранее. Если в новом регионе нет офиса прежней компании, то выбор осуществит территориальный фонд ОМС. С 2024 года отпадет обязанность сообщать об изменении каких-либо персональных данных: все обновления будут автоматизированы.

И последнее, дающее некоторую надежду на лучшее будущее. Минздрав наконец-то утвердил порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также ее финансового обеспечения. Следовательно, может возникнуть информационная основа для того, чтобы и в нашей стране, как и в других странах мира, появилась национальная стратегия сокращения сроков ожидания медицинской помощи.